Por el Capitán Piloto Aviador Enrique A. Guerrero Osuna.
Como piloto y como ser humano no me cansaré de insistir en el adecuado estudio y aplicación del CRM (Crew Resource Management), por la sencilla razón de que lo considero indispensable para la seguridad aérea.
Antiguamente cuando se le preguntaba a un capitán por la definición de CRM decían: “Muy bien, esto es mi cabina, ustedes son mis recursos y yo los voy a manejar” y tenían razón solo que ahora se refiere a todos los miembros de una tripulación aérea: (Crew Resource Management). En un numero anterior de la revista Piloto FEMPPA el compañero Mauricio de Jesús Garza Saldívar ya trato sobre el tema, yo solo quisiera abundar, no a manera repetitiva sino más bien aproximándome por otra vereda.
Atendiendo a la definición de Manejo de Recursos de la Tripulación los tripulantes, valga la redundancia, tienen a su disposición un gran numero de elementos que pueden utilizar para hacer la cabina más segura.
El CRM descansa sobre los siguientes pilares:
1.- La Conciencia Situacional o (CS).
2.- El buen manejo de las comunicaciones.
3.- El indispensable Trabajo en Equipo o Team Work.
4.- La asignación de tareas y finalmente:
5.- La Toma de Decisiones.
La experiencia ha demostrado que a los Factores Humanos se deben la mayoría de los errores que se cometen en aviación y entre ellos se encuentran los siguientes:
A.- Falta de comunicación.
B.- Las distracciones.
C.- Falta de recursos.
D.- La complacencia.
E.- Falta de Trabajo en Equipo.
F.- Presión.
G.- Falta de atención.
H.- Falta de conocimientos.
I.- A la fatiga.
J.- Falta de asertividad.
K.- El no apegarse a las normas, ni a los procedimientos (PSO).
El concepto moderno de TEM (Threat and Error Management, Manejo de las amenazas y del error) propuesto por la Universidad de Texas ha sido incorporado como parte integral del CRM por lo que merece capitulo por separado. Básicamente nos enseña cómo detectar una amenaza para la seguridad y como neutralizarla, así como descubrir los errores que puedan conducir a producir un estado no deseado en nuestra aeronave. Los errores hay que descubrirlos, corregirlos y tratar de amortiguar sus efectos antes de que nos causen un problema.
Territorio de Irak, después de la guerra.
Nos encontrábamos en la plataforma militar del aeropuerto de Bagdad y habiendo desembarcado todos nuestros pasajeros nos preparábamos para regresar a Kuwait. Dentro de la cabina de un DC-9, una vez terminado mi “scan check” o verificación preliminar, solicité al PO la lectura de la lista correspondiente. Al llegar a la revisión de las luces de advertencia en el tablero superior del DC-9, observé que las luces de baja presión de combustible estaban encendidas, lo cual me indicó que no había hecho correctamente mi inspección, ahí mismo le dije al PO que suspendiera la lectura porque había olvidado poner las bombas. Tuve que volver a repetir mi inspección y volver a leer toda la lista completa. En pocas palabras descubrí mi omisión y la corregí, si hubiéramos continuado lo más probable es que los nobles Pratt and Whitney hubieran arrancado pero las luces seguirían encendidas, ¿qué necesidad? De eso se trata el TEM.
Una vez entrados en el tema hablemos de la famosa Conciencia Situacional, que no es otra cosa que saber qué es lo que está pasando a nuestro alrededor. Esto me recuerda la definición de “navegación” que me enseñaron en la EMA: “saber dónde estás, saber adónde quiero ir y saber cómo llegar ahí”. Utilizando una analogía con el beisbol cada jugador del equipo que se encuentra fildeando debe de saber que hacer en caso de que la bola le llegue a uno, si revirar a primera o a home, si hay un out o dos, si hay corredores, etc., etc. En suma, eso se llama “estar en la jugada” en aviación: es “conciencia situacional” en Mexicali mi pueblo se diría: “trucha con la carrucha”, llámelo como quiera, la cosa es estar listo en todo momento, como un boy scout.
Durante una aproximación ILS en el aeropuerto de Pointe Noire en la República del Congo, me encontraba fungiendo como “Piloto Monitoreando” cuando observé entre las nubes y el smog una refinería que cuando volaba desde el asiento izquierdo me quedaba sobre mi hombro izquierdo, –algo no está bien- por lo que de inmediato le dije al otro piloto: “go around Captain, go around”) Vámonos al aire capitán, vámonos al aire! Me hizo caso aplico potencia y nos fuimos al aire. Ya más calmados me preguntó que por que nos habíamos ido al aire, y yo le conteste: porque estábamos totalmente a la izquierda del localizador., no obstante que él traía sus barras centradas, pero confió en mí. Aterrizamos y preguntamos por las condiciones del ILS y nos informaron que estaba en mantenimiento. -Típico- me contesto –Estamos en África.
En medio del Atlántico un A-330 de Air France intento cruzar en plena Zona de Convergencia Inter Tropical (ITCZ), un área de intensa actividad convectiva a nivel de meso escala que comprendía tormentas muy intensas con cúspides hasta los 50,000 pies sobre el nivel medio del mar y de varios centenares de kilómetros de extensión. Muchos tráficos que precedieron al Air France 447 tuvieron que desviarse muchas millas alrededor de las tormentas. El AF 447 no. Los pilotos en la cabina ni siquiera se dieron cuenta cuando penetraron en la nubosidad. De repente los instrumentos y las computadoras empezaron a mandar señales contradictorias, los pilotos de relevo, al no saber que hacer hicieron que el avión entrará a un desplome profundo, cuando ya la cosa estaba muy complicada mandaron traer al capitán quien se encontraba descansando, este al entrar en la cabina se topó con un caos total que nadie le supo explicar, de tal suerte que no tenía ni la menor noción de la situación. El avión se encontraba estoleado, pero las señales eran confusas y contradictorias y el capitán no las pudo interpretar. De hecho, así cayeron al mar, sin saber que estaba pasando. Fue una pérdida total y trágica de Conciencia Situacional.
Sin querer entrar en controversias e independientemente de los hallazgos y recomendaciones de este accidente quisiera agregar lo siguiente:
A mí me parece que no pusieron suficiente atención a la presencia de la actividad convectiva en la ITCZ (Zona de Convergencia Intertropical). Ya durante el vuelo, no obstante, la cercanía y peligrosidad de esas condiciones, el capitán decidió irse a dormir y dejar todo en manos de los Primeros Oficiales, al regresar a la cabina el capitán en lugar de ocupar su asiento, se sentó atrás y se encontró con una situación que no supo interpretar con alarmas y luces sonando por todos lados.
No entiendo porque si se conocían dichas condiciones o al menos estaban pronosticadas les hubieran cambiado la ruta o al menos sugerirles otras opciones. El capitán pudo muy bien solicitar ese cambio. En una ocasión volando entre Niagara Falls y Saltillo, el despachador de la FSS correspondiente nos cambio la ruta sin dar mayores explicaciones. Al checar el tiempo en ruta me di cuenta del por qué nos la había cambiado.
Si tenían su radar meteorológico funcionando no lo supieron interpretar correctamente.
Las condiciones tan severas les fueron notificadas por su compañía y ellos siguieron de frente. Si hubieran puesto atención en la frecuencia se podrían haber dado cuenta de las desviaciones de otros tráficos. Y ya para no meterme en camisa de once varas, solo me resta comentar: “que debemos aprender nuestras lecciones de este y de todos los accidentes”.
En una ocasión nos encontrábamos volando en un TC-690 entre MTY y MEX y a la distancia pudimos observar una zona de gran actividad convectiva, pusimos atención en la frecuencia y le preguntamos al controlador hacia donde se estaban desviando los tráficos que nos precedían y hacia allá volamos evadiendo el mal tiempo sin necesidad de arriesgarnos a tener un encuentro cercano con los CB s.
La pérdida de la Conciencia Situacional es un asunto muy delicado que no debemos descuidar ya sea volando solos o como parte de una tripulación. Si permitimos que la complacencia, la apatía o la flojera se apoderen de nosotros durante un vuelo nos veremos expuestos a sufrir un incidente, o peor aún, un accidente. Durante un partido de beisbol salió un roletazo por segunda y el jugador que atrapó la bola perdió momentáneamente su “conciencia situacional” y en lugar de revirar a segunda pensó que ya había dos outs y tiró a primera permitiendo que el corredor adelantado llegará safe a segunda. Eventualmente ese error se convirtió en carrera. No pasa nada es solo un juego, pero todos los jugadores deben estar atentos.
Es lo mismo en la aviación, durante un vuelo siempre debemos estar atentos del lugar que ocupamos en el espacio, so pena de extraviarnos.
En la siguiente colaboración continuando con el CRM, vamos a platicar sobre la “Toma de Decisiones”.
Un saludo desde La Paz, B.C.S.
PD. – En una ocasión una pasajera se presentó en la cabina y nos dijo: ¿esta es La Paz? -Afirmativo- le contestamos, -entonces aquí me bajo- pero resulta que la pasajera iba a La Paz, Bolivia, no a La Paz, Baja California Sur, perdió su “conciencia situacional” y el sistema la dejo pasar.
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