Por Sergio Romero – Columna Invitada
El aire se cortó por la niebla congelada en mi mente cuando salí de casa, pude besar a mi hijo. Conduje a salvo a la oficina con toda la planificación que hice la noche anterior. Mi ronda de seguridad fue la primera actividad que se realizó como hace algunos años, lo que resultó en beneficios puros para esta AMO para la que trabajé. De repente, el hangar se convierte en un ring de pelea, en el que todos intentaban lanzar tantos golpes como fuera posible para vencer los tiempos límites. Era un ambiente abarrotado de personas que buscaban gradas, escaleras y gatos o que mataban el silencio con los martillos neumáticos. No hay suficiente espacio para todas estas actividades. No hay suficientes cosas e ingenieros ingeniosos. Durante la última parte de mi ronda de seguridad encuentro un muy buen amigo. Es un ingeniero. Hablamos de la vida y cosas para mejorar.
Vinieron a mi mente días de gloria y me encontré en el curso de QMS al que asistí cuando era un Inspector de Seguridad en la AAC de mi país. Siempre será una lección para mí, cada día. ¿Qué está dando vueltas y vueltas en mi cabeza? Los fundamentos para mantener una organización operativa, efectiva y segura. Soy el nuevo aquí, y desafortunadamente tengo que aceptar que todo esto no funciona en esta empresa, donde los términos como organización, planificación, asignación de roles y difusión de información son, en todo momento, tareas pendientes. O tal vez se hace, pero no de manera adecuada, no de manera total o sin un enfoque basado en el riesgo.
Mi amigo y yo continuamos con la conversación, que ahora pasó a seguridad. En ese momento es cuando mis ojos apuntan al fuselaje posterior de un helicóptero que se somete a una revisión. El viaje es lento y enfocado y encuentro una abolladura bastante grande y rayones dentro de un área ya trabajada. Le pregunté a mi amigo si sabe algo al respecto. No sucedió esta mañana. El fuselaje estaba bien en ese momento, me respondió. Corté su discurso como una rana comiendo una mosca, y le pregunté cómo podía pasar. Realmente no lo sé, dijo. Comencé una investigación. Los resultados fueron productivos. El ingeniero me dijo que tenía que hacer una inspección. Entonces movió la escalera y golpeó el fuselaje posterior. No es tan grande, señor, me dijo. ¿Por qué no hablaste? Mi pregunta estaba buscando un título para mi investigación. Sabe, la tarea debe hacerse, porque mi colega está esperando continuar con la otra parte del trabajo. Entonces, estas preguntas vinieron a mi cabeza:
- ¿Qué tan efectivo es el procedimiento de informe de seguridad?
- ¿Tenemos alguna documentación escrita que demuestre que este procedimiento está funcionando?
- ¿Cómo es que la organización tiene toda la documentación requerida y todavía alguien decide no decir nada?
- ¿Cómo fue contratado este ingeniero? ¿Existe algún proceso de reclutamiento y selección? ¿Cuán proactivo es este proceso?
- ¿Es solo una cuestión de seguir/no seguir los procedimientos? ¿Tenemos que ir más allá?
- ¿Se están realizando sesiones informativas?
- ¿Falló el procedimiento de capacitación en este caso?
- ¿Había suficiente espacio para realizar la inspección?
Estaba recopilando la información, que coincidía exactamente con algo que leí en el documento 9683 de la OACI, párrafo 2.4.3, que decía: “Las fallas latentes se hacen evidentes cuando se activan por fallas activas, problemas técnicos o condiciones adversas del sistema, rompiendo las defensas del sistema. Las fallas latentes están presentes en el sistema mucho antes de un accidente y es muy probable que las personas encargadas de la toma de decisiones, los reguladores y otras personas las alimenten, mas allá de que las eliminen en el tiempo y espacio del evento”.
Los Errores y las Violaciones de Procedimiento ¿son totalmente individuales? ¿Son parte de una cultura? Siempre pienso que el sistema no tenía las defensas adecuadas a la mano. ¿Estamos hablando de un rendimiento inferior al requerido y configurado? Estoy de acuerdo en este caso con Mellahi & Wilkinson, cuando dicen que “una organización falla cuando su capacidad de competir se deteriora como consecuencia del desempeño real o anticipado por debajo de un umbral crítico que amenaza su viabilidad”. El trabajo duro y el enfoque basado en la seguridad operacional deben ser los objetivos. ¿Esta fallando la información? ¡Obviamente, sí! Lo mismo se aplica para la promoción de la seguridad y la rendición de cuentas. El personal operativo realmente debe saber lo que esperamos de ellos. Necesitamos estar seguros de confiar en ellos. La mayor confianza que les damos para realizar las operaciones es realmente la seguridad basada en la operación. Necesitan entender todo esto. No se trata de repetir las historias y experiencias de otras empresas. Los gerentes de seguridad deben ajustarse a la estrategia adecuada para lograr el éxito. La administración de copiar y pegar no lo posicionará tan exitoso como los demás. Las actitudes, el conocimiento y la cultura de la empresa deben entenderse bastante bien. De lo contrario, todos los golpes aterrizarán adecuadamente para hacer un agujero en sus defensas en el lugar correcto y en el momento adecuado reclamando un accidente organizacional.
