Estimados lectores:
En mi artículo anterior escribí acerca del incremento en los índices de accidentes aéreos del año pasado comparado con los anteriores, los cuales tuvieron lugar tanto a nivel mundial como nacional, lo que lleva a cuestionarme si realmente el SMS (Safety Management System) ha sido efectivo o porque razón no se ve reflejada una mejora a pesar de los esfuerzos que la industria ha puesto en la implementación de este sistema.
Después de un trabajo reflexivo y profunda investigación, he llegado a la conclusión que quizás la causa raíz se derive del propio SMS, el cual aún hoy en día sigue teniendo lagunas en su diseño y probablemente sea necesaria, una cirugía mayor al sistema para hacerlo más eficaz.
Hace tiempo leí un estudio de Brittany Glish destacada Maestra en Ciencias, Seguridad Aérea y Factores Humanos de la Universidad Aeronáutica Embry-Riddle en donde propone un rediseño del SMS basado en STAMP (Systems Theoretical Accident Model and Processes), sistema diseñado por Nancy Leveson una especialista en seguridad de sistemas y catedrática de aeronáutica y astronáutica del Instituto Tecnológico de Massachusetts. A pesar de que dicho estudio data de 2023 y de que no estoy de acuerdo en varios de sus planteamientos, considero que hay algunos puntos interesantes que valdría la pena valorar para incorporar al SMS. El estudio establece que con frecuencia el liderazgo corporativo tiene modelos mentales defectuosos de seguridad, debido a ganancias políticas y sesgos que afectan aún más la toma de decisiones, la gestión del riesgo y los resultados de las investigaciones de seguridad, variables que no han sido consideradas en el SMS creando falsas suposiciones del comportamiento humano.
Por otro lado, el enfoque tradicional del SMS se basa en la descomposición y división del sistema en componentes. La complejidad se ha manejado dividiendo el sistema en componentes más pequeños y examinando cada componente por separado (el Primer Fundamento del SMS es describir el sistema en términos de sus 4 componentes). STAMP no es un método de análisis, sino un modelo teórico de causalidad basado en la teoría de sistemas. La teoría de sistemas se creó después de la Segunda Guerra Mundial, cuando comenzaron a surgir nuevas tecnologías y complejidad en sistemas de ingeniería. La teoría de sistemas aborda la seguridad analizando el sistema en su conjunto y no la suma o descomposición de sus partes.
El Modelo de causalidad de accidentes de James Reason utilizado en SMS es directo y lineal, centrado en la cadena de acontecimientos y no en las condiciones. La diferencia entre los acontecimientos y las condiciones, afirma Nancy Leveson, es que los acontecimientos están limitados en el tiempo, mientras que las condiciones persisten, la mentalidad de una organización que asume que el evento A causa el evento B es equivalente a afirmar que el consumo de alcohol causará cáncer de hígado, pero, si no se consume alcohol, entonces el cáncer de hígado no ocurrirá, lo cual no es cierto. Este tipo de puntos de vista lineales y de seguridad no son realistas en sistemas socio-técnicos complejos, como la aviación. Asimismo, argumenta que, hasta que las organizaciones no identifiquen mejor los factores causales de los accidentes e incidentes y eliminen sus prejuicios y sus propias agendas políticas, seguirán produciéndose accidentes.
El rendimiento y la variabilidad adaptables se reflejan en función del entorno, las tareas o las responsabilidades de los trabajadores, eliminar la variabilidad basándose en la afirmación de que el efectuar una tarea como se espera (by the book) es el único enfoque correcto, supone que todos realizarán la misma tarea, de la misma manera, cada vez, lo cual no es un punto de vista realista. Nancy Leveson afirma que la gestión de la seguridad debe establecer circuitos de control eficaces en todos los niveles jerárquicos y evitar la degradación del rendimiento de la seguridad.
En cuanto a los factores causales de accidentes, STAMP va más allá y añade la jerarquía organizativa, las prácticas de trabajo y las funciones y responsabilidades de cada miembro de la organización como parte del análisis, llevando al proceso de investigación a un nuevo nivel, el cual ha sido exitosamente probado en la industria del petróleo, marítima y de defensa.
Otra laguna que la OACI no ha querido enfrentar, es la integración del SMS con el resto de sistemas de gestión: Sistema de Gestión de Calidad (ISO 9001), Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (ISO 45001), Sistema de Gestión Ambiental (ISO 14001) y hasta el mismo SeMS (Security Management System), y es que, aunque así lo establece el SMS en su Tercer Fundamento, dicha integración no será posible en tanto la estructura del SMS no se homologue a la Estructura de Alto Nivel (HLS) de ISO (International Organization for Standardization), que nos guste o no, son las normas más reconocidas a nivel mundial si de sistemas de gestión se trata. Mientras el SMS mantenga su estructura actual, seguirá trabajando de manera aislada del resto de sistemas y esto puede tener consecuencias muy graves no solamente en términos de recursos, sino también en el incremento de accidentes e incidentes. STAMP puede ampliarse más allá del ámbito de la seguridad socio-técnica de los sistemas y llegar al ámbito de la seguridad eco-socio-técnica de los sistemas complejos mediante una gestión adaptativa. Al integrar STAMP en el SMS, los procesos de planificación están plenamente integrados en la gestión y el desarrollo de la seguridad.
Por otro lado, la terminología del SMS es compleja y demasiado técnica a decir de gran cantidad de personal operativo, por ejemplo, trabajadores generales quienes estaban el equipaje en las bodegas de carga del avión o quienes manejan los tractores que remolcan los aviones, por mencionar algunos. Aunque pareciera que esto es trivial, sin conceptos claros no es posible ejecutar acciones o se ejecutan de manera inadecuada, dando origen al error. En este tenor, hasta temas tan sencillos como definir de manera adecuada Seguridad Aérea y Seguridad Aeroportuaria como lo propone el Maestro Roberto Sánchez Escobar en su estudio titulado “Taxonomía de Amenazas en AVSEC: del daño al delito”; evita confusiones y define el alcance de cada sistema de seguridad incluyendo el SMS y el SeMS. Vale la pena que la OACI valore esta nueva conceptualización y la incorpore en sus Anexos 17 y 19.
Estas limitaciones que existen hoy en día dentro de la industria aeronáutica, dan lugar a la continuación de accidentes o incidentes hasta que se introduzcan cambios para considerar la seguridad desde una perspectiva de sistemas. La realidad es que, es probable que las compañías aéreas, aeropuertos y prestadores de servicio, estén implementando un modelo de SMS con claras lagunas en la mentalidad de seguridad. El diseño del sistema debe ser tal que, cuando el rendimiento de los operadores varíe fuera de los límites de seguridad, se mantenga la seguridad.
Desconozco si OACI ha evaluado el SMS en el seno interno de su organización, quizás por ahí debería comenzar, echar un vistazo a otros sistemas, copiar mejores prácticas de otras industrias y abrir la caja de pandora para rediseñar un sistema que comienza a dar síntomas de ineficiencia y obsolescencia, lo importante es que el tiempo apremia y cabe recordar que el objetivo del Plan Global para la Seguridad Operacional de la Aviación (GASP) de tener cero víctimas mortales en las operaciones comerciales en 2030 se ve cada día más lejano…
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