La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB), afirmó que la causa probable del desprendimiento de la puerta tapón de un Boeing 737 MAX 9 durante pleno vuelo en enero de 2024 fue la falta de “capacitación, orientación y supervisión adecuadas” por parte del fabricante hacia sus trabajadores.
Además, la NTSB dijo que la Administración Federal de Aviación (FAA) fue ineficaz al no garantizar que Boeing abordara problemas de incumplimiento “repetitivos y sistémicos” relacionados con el proceso de remoción de piezas.
“Las deficiencias de seguridad que llevaron a este accidente deberían haber sido evidentes tanto para Boeing como para la FAA y deberían haberse prevenido”, declaró Jennifer Homendy, presidenta de la NTSB.
“En esta ocasión, se trató de pernos faltantes en el panel de la puerta, pero esas mismas deficiencias podrían haber causado otros errores de calidad en la manufactura y, quizás, otros accidentes”, añadió.
El 5 de enero de 2024, el Boeing 737-9, operado como el vuelo 1282 de Alaska Airlines, llevaba seis minutos en el aire (altura de 14,830 pies) después de despegar de Portland, cuando el panel izquierdo de la puerta de evacuación media se desprendió de la aeronave.
La despresurización provocó que algunas pertenencias de los pasajeros fueran succionadas al exterior, se activaran las máscaras de oxígeno y se abriera la puerta de la cabina de pilotos, lo que causó heridas a una sobrecargo.
Siete pasajeros y un miembro de la tripulación sufrieron lesiones leves, pero los dos pilotos, tres sobrecargos y los 164 pasajeros restantes resultaron ilesos. El vuelo tenía como destino Ontario, California.
La NTSB determinó en su informe que, en los dos años previos al accidente, el sistema de gestión de seguridad (SMS) voluntario de Boeing era inadecuado, carecía de supervisión formal por parte de la FAA y no identificaba ni mitigaba riesgos de forma proactiva.
“La investigación concluyó que la integración efectiva de un SMS en un sistema de gestión de calidad requiere datos continuos y precisos sobre la cultura de seguridad en toda la organización”, agregó Homendy.
Al examinar el panel expulsado de la aeronave los investigadores hallaron evidencia de que los cuatro pernos necesarios para asegurar la puerta estaban ausentes antes del incidente.
“Sin estos pernos, el panel se había desplazado gradualmente hacia arriba en vuelos previos, hasta desprenderse completamente durante el vuelo accidentado”, explicó la directiva del NTSB.
El avión había sido entregado a Alaska Airlines tres meses antes y la investigación reveló que el panel fue retirado sin documentación adecuada en la fábrica de Boeing en Renton, Washington, el 18 de septiembre de 2023, para realizar reparaciones en remaches del fuselaje, fue cerrado al día siguiente, pero ninguno de los técnicos especializados requeridos para estas tareas estaba trabajando en ese momento y al no documentarse formalmente el cierre del panel tampoco se realizó una inspección de calidad.
El informe también destacó la necesidad de mejorar la capacitación sobre el uso de las máscaras de oxígeno de la tripulación y los sistemas de comunicación, así como fomentar el uso voluntario de sistemas de retención infantil para menores de dos años.
La NTSB emitió nuevas recomendaciones de seguridad dirigidas a la FAA y a Boeing, al igual de reiterar recomendaciones previamente emitidas a la misma FAA, Airlines for America, la Asociación Nacional de Transportistas Aéreos (NACA) y la Asociación de Aerolíneas Regionales (RAA).
