¿Es culpa del procedimiento o del piloto?

Con frecuencia, las investigaciones de accidentes aéreos se enfocan en el factor humano para el deslinde de responsabilidades. No obstante, ello no significa que los pilotos aéreos sean mayormente culpables de ocasionar estos eventos, pues de acuerdo con un estudio del Consejo Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, el mayor porcentaje de los accidentes registrados entre 2001 y 2010 mostraron una alta adherencia de los tripulantes de cabina de vuelo a los estándares operacionales (SOP en inglés).

Este dato fue citado por Helena Reidemer, directora del área de Factores Humanos en la Asociación de Pilotos de Aerolíneas de los EU (ALPA por sus siglas en inglés), durante su participación en el XV Seminario Regional OACI/ASPA: “Quince años uniendo a la aviación”.

La también copiloto de aviones Boeing 717 para Delta Airlines habló sobre un proyecto en el que ha trabajado por alrededor de dos años y que propone un enfoque sistémico en la revisión de los SOP que considere las fortalezas de los operadores, pero que al mismo tiempo busque mitigar las debilidades humanas.

Cada piloto cuenta con un conjunto de habilidades, pero sus cerebros funcionan de manera similar. Por ello, debemos desarrollar procesos que respeten las limitaciones inherentes de, por ejemplo, la memoria humana: por un lado está la memoria de largo plazo, que es prácticamente ilimitada ya que podemos acumular una gran cantidad de cifras y hechos; en cambio, la memoria prospectiva –aquella que nos recuerda hacer cosas en el futuro, como recordar activar los flaps– es particularmente vulnerable”.

Asimismo, la experta señaló que la mente humana es propensa a problemas de percepción como ilusiones y predisposiciones a ver algo que aún no está ahí, creando un efecto de expectativa. Aunado a ello están las distracciones, pues no es natural prestar completa atención por largos periodos de tiempo.

En comparación, somos muy buenos para seguir patrones y flujos de tareas, así como en responder a señales específicas que nos indican la próxima acción a tomar. Sin embargo, muchos de los SOP vigentes fueron diseñados hace muchos años y con un enfoque multitarea que es inadecuado.

Teniendo en cuenta estas limitaciones, Reidemer aconseja que las evaluaciones de las habilidades de los pilotos vayan de la mano con la revisión de los procedimientos, de modo que se analice al sistema como un todo, y no sólo se busque el error humano.

Quizás el procedimiento le falló al piloto desde el principio", sentenció.

La fuerza de la costumbre

Para ilustrar este punto, Reidemer enlistó una serie de accidentes de consecuencias fatales, en los cuales, las investigaciones determinaron que los procesos para establecer los flaps fueron incorrectamente aplicados.

Destacó también que, de los reportes de evaluación revisados por su equipo de trabajo, en un 60 por ciento las distracciones y los apresuramientos son las mayores causales de errores.

Entonces, ¿es culpa del procedimiento o del piloto?”, fue el dilema que la especialista planteó ante los asistentes, y enseguida aventuró una respuesta: “tal vez pueden ser ambos, pero sin duda podemos mejorar los estándares operacionales”, enfatizó.

Y Reidemer sabe de lo que habla, pues cuenta con una larga trayectoria dedicada al estudio de las habilidades de monitoreo de los pilotos, que le ha valido reconocimientos como el haberse convertido en miembro de la Royal Aeronautical Society de Reino Unido (en 2014), o que su trabajo se haya vuelto referencia obligada para aquellas aerolíneas que buscan mejorar el desempeño de su personal de cabina de vuelo.

Finalmente, aconsejó que la evaluación de los SOP sea continua y se realice a mayor escala, centrada siempre en el factor humano y apoyada en herramientas científicas avanzadas como la recolección y análisis de grandes cúmulos de datos. De este modo, afirmó, los ajustes aplicados y los resultados obtenidos llevarán a construir procesos operacionales más robustos, confiables y resilientes.

Si los procedimientos se estructuran a manera de que sean mayormente intuitivos y operacionalmente efectivos, el monitoreo de los SOP se torna predictivo y se vuelve una costumbre, lo cual en última instancia significa un manejo de vuelo más seguro”, puntualizó.