Antes de finalizar el 2022, investigadores etíopes publicaron el informe final sobre el accidente del vuelo ET302, de Ethiopian Airlines, cuyo vuelo 302 se impactó poco después de despegar del aeropuerto de Addis Abeba Bole el 10 de marzo de 2019.
Operado por Boeing 737-8 MAX ET-AVJ, fue el segundo accidente de un 737 MAX en poco más de cuatro meses y condujo a una puesta a tierra mundial de 20 meses de esta versión del MAX, mientras Boeing y los reguladores hacían cambios en la aeronave.
De acuerdo con información de Flightradar, tras la publicación del informe final, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) de Estados Unidos, y el Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA) francés, publicaron comentarios separados sobre el informe.
En su informe final, los investigadores etíopes se centraron en la activación del Sistema de Aumento de Características de Maniobra (MCAS) como la causa probable del accidente.
MCAS es el sistema de software que Boeing introdujo en el 737 MAX para hacer que el comportamiento de la aeronave, en ciertas fases del vuelo, sea el mismo que el 737NG de la generación anterior, para minimizar las diferencias en el entrenamiento de los pilotos entre las dos generaciones de aeronaves. Cuando se activa en ángulos de ataque elevados, el MCAS empuja el morro del avión hacia abajo.
En el momento del accidente, MCAS se activó con base a datos de un sensor de ángulo de ataque único, “que en el caso de ET302 estaba dañado y proporcionaba datos erróneos”, ecplican. Esto hizo que la aeronave creyera que su AOA era mucho más alto de lo que en realidad era.
Los investigadores etíopes enumeraron una serie de factores que contribuyeron al accidente, que se centran en el diseño del MCAS, el perfil y la certificación del 737 MAX en general, y los materiales operativos y de capacitación de Boeing. El informe no aborda ningún problema relacionado con factores humanos o acciones de la tripulación.
En la mayoría de las investigaciones de accidentes, el informe final es producto del esfuerzo de colaboración de todas las agencias que participan. Con este fin, el Estado que realiza la investigación envía una copia del informe final a todas las partes antes de su publicación, invitando a sus “comentarios significativos y sustanciales” [Anexo 13 de la OACI, Capítulo 6.3] sobre el informe preliminar.
Todos los comentarios recibidos dentro de los 60 días deben incorporarse al borrador del informe o, “si así lo desea el Estado que proporcionó los comentarios, adjuntar los comentarios al Informe Final”. [Anexo 13 de la OACI, Capítulo 6.3].
En el caso del informe final ET302 de Etiopía, la Oficina de Investigación de Accidentes de Aeronaves de Etiopía no incorporó los comentarios de la NTSB. La versión electrónica del informe final etíope solo incluye enlaces a la “versión anterior y ahora desactualizada de los comentarios de la NTSB” y según la BEA, “el informe de la EAIB contiene un enlace a un documento de la BEA que no contiene los comentarios que la BEA había solicitado que se adjuntara al informe final”.
Dada esta situación, la NTSB y la BEA publicaron por separado los comentarios completos que cada agencia deseaba ver adjuntos al informe final. Tanto la NTSB como la BEA están de acuerdo con la EAIB con respecto a la contribución del MCAS al accidente y los comentarios de ambas agencias se relacionan con los factores humanos y las acciones de la tripulación que no se analizan en el informe de la EAIB.
La NTSB también indicó que el “informe final incluyó cambios significativos respecto al último borrador que la EAIB proporcionó a la NTSB” y está en proceso de revisar esos cambios para ver si es necesario hacer más comentarios.
Las observaciones de la NTSB y la BEA se centran en la contribución adicional que tuvieron las acciones de la tripulación en el accidente, áreas en las que la EAIB dedica poco o ningún tiempo en el informe final. Los comentarios de la NTSB proponen que se agreguen dos factores adicionales a la causa probable:
1) El hecho de que el operador no se aseguró de que sus tripulaciones de vuelo estuvieran preparadas para responder al movimiento no controlado del ajuste del estabilizador, de la manera descrita en el boletín del manual de operaciones de la tripulación de vuelo (FCOM) de Boeing y la directiva de aeronavegabilidad de emergencia (AD) de la FAA (ambas emitidas 4 meses antes del accidente) y
2) El impacto del avión con un objeto extraño, que dañó el sensor AOA y provocó el AOA erróneo.
El BEA se enfoca más de cerca en las acciones de la tripulación durante el periodo de tiempo posterior al daño de la paleta AOA, pero antes de la primera activación del MCAS. En cuanto a la causa probable del accidente, la agencia francesa “cree que las acciones inadecuadas de la tripulación y la insuficiente gestión de recursos de cabina (CRM) jugaron un papel en la cadena de eventos que condujeron al accidente, en particular durante la primera fase del vuelo, antes de la primera activación del MCAS”.
