El análisis de accidentes en aeronáutica es un proceso enfocado en un hecho en particular, donde se toman en consideración los aspectos del sistema (defensas) que hayan fallado o no estuvieran presentes en el momento de la materialización de uno o más riesgos presentes en el entorno operacional.
Es decir, la investigación toma en cuenta los elementos vinculados de uno u otro modo al suceso bajo análisis, razón por la cual pueden quedar innumerables condiciones latentes no observadas durante la misma, simplemente por no tener una relación directa o colateral con el accidente bajo estudio.
La característica reactiva de la investigación, basada en la necesidad de profundizar el análisis sobre los hechos que surjan de modo “accidental”, impide contar con estudios globales predictivos que aporten un flujo de información constante a los sistemas de gestión de la seguridad, tanto de los Estados como de los operadores privados. Sin embargo, existe un elemento fundamental que puede ser considerado como proactivo, si es emitido y utilizado en tiempo y forma: ese elemento es la recomendación sobre seguridad.
Las agencias de investigación que poseen los Estados contratantes tienen la facultad de advertir condiciones potencialmente peligrosas presentes, a medida que avanza el proceso de investigación de un accidente en particular. Sumado a ello, toda investigación concluye con un compendio de recomendaciones al sistema (operadores, autoridad aeronáutica y prestadores de servicios).
El punto de inflexión descansa en lo siguiente: una vez que la condición potencialmente peligrosa es detectada y la recomendación es emitida, ¿cómo actúa el sistema o qué hace para mitigar la situación detectada?
Hoy en día, los países cuentan con un programa de Seguridad Operacional del Estado (SSP por sus siglas en inglés), y cada uno de estos programas debe ser conducido y supervisado por una instancia superior a la de la autoridad aeronáutica de aplicación.
Es decir, existe un estatuto institucional de distinto nivel jerárquico que, dentro de sus funciones, se adjudica la vigilancia continua de la seguridad. Por lo tanto, esta instancia debería encargarse de la ejecución o cumplimiento de lo expresado en cada una de las recomendaciones sobre seguridad.
Las recomendaciones y su función crítica
Al no contar con la facultad de requerir u obligar a un actor del sistema a adoptar la recomendación emitida, las autoridades de investigación difícilmente dan seguimiento de las acciones solicitadas. Sin embargo, como “crítica” u “aporte” al sistema aeronáutico en su conjunto, estas instancias son cruciales, dada la responsabilidad del SSP.
Por otro lado, el estudio de las recomendaciones sobre seguridad emitidas por sectores del sistema, por flota, por región o por año, permite elaborar indicadores reales sobre falencias detectadas que pudieran haber sido o no solucionadas, y así promover el desarrollo de programas de mejoras de infraestructura, normatividad y diseño aeronáutico, e impulsar la restructuración de planes de capacitación, entre otros aspectos de interés para la seguridad.
Paralelamente, el estudio de la seguridad operacional genera la “materia prima” que utilizan los investigadores para estudiar la estructura de las organizaciones e indagar en sus políticas y prácticas, en la búsqueda de condiciones latentes y fallos activos que devinieron en un accidente o incidente de aviación.
Cuando se plantea una investigación de carácter sistémico u organizacional, es necesario llegar a lo profundo del entorno operacional. Así, la capacitación, el marco regulatorio, el control y supervisión de la autoridad, la disponibilidad de tecnología apta y el medioambiente de trabajo, son elementos que los investigadores deben considerar en la evaluación de las medidas de mitigación que se hayan adoptado, y en función de los análisis previos.
Conocer los aspectos mencionados permite al grupo de investigación enfocar las recomendaciones sobre seguridad al fortalecimiento de las defensas interpuestas, o bien, proponer nuevas medidas de mitigación a través de la formulación de nueva normativa, mejoras de infraestructura, procedimientos, instrucción del personal, entre otras.
Enfocar la investigación al sistema –como un conjunto complejo de interacción profesional– requiere romper con el estigma del “error humano” como la principal causa de un suceso inseguro. Es por ello que el análisis sobre la identificación de peligros y evaluación de riesgos debe extenderse a cada una de las áreas involucradas, desde la operación en sí de las aeronaves, hasta las organizaciones de mantenimiento, diseño y fabricación, los prestadores de servicios (de tránsito aéreo, de asistencia en tierra y meteorológicos), sistemas aeroportuarios, autoridad aeronáutica, etcétera.
