Es inexacto caer en el razonamiento: “quien se equivocó es quien tiene la culpa”. Un error cometido por un integrante de un equipo de trabajo puede tener origen en cualquier punto de la organización. El contexto y los niveles de toma de decisión también son determinantes del error, e incluso éste puede ser potenciado por factores externos a la organización (conflictos laborales, marco regulatorio inadecuado, etcétera).
Hasta se podría analizar la criticidad de combinaciones posibles… pero eso es tema, quizá, para otra ocasión.
Lo que debe quedar en claro es que el error humano debe analizarse como un problema organizacional y sistémico, y no como una equivocación aislada.
Es importante que el criterio enunciado anteriormente se asimile como una problemática inherente a todas las organizaciones de mantenimiento, independientemente del alcance para el tipo de flota, la cantidad de personal integrante y la especificidad de las tareas.
También es inexacto creer que esta problemática debe ser tratada únicamente por operadores aerocomerciales, donde existe un conjunto de personas reunidas con un fin determinado y en un marco propicio para el error. Las organizaciones que tienen más asimilado el criterio de “amenaza, falla y error” son quizás las menos propensas a recaer en fallas como las mencionadas.
Los errores que se cometen en los distintos niveles de una organización suelen ser tratados como una secuencia de acciones (u omisiones) no deseadas. Sin embargo, debe quedar en claro que todos los errores son parte de una o más desviaciones; algunas de esas desviaciones, incluso, pueden ser consideradas como violaciones. Con base en este pensamiento, pueden plantearse tres tipos de errores:
- El plan de acción es el apropiado, pero las acciones ejercidas para su ejecución son incorrectas, insuficientes o no apropiadas. Este tipo de error encuentra su génesis en las habilidades de ejecución (skills based, o SB). Pueden intervenir instancias de falta de atención, problemas de memoria, omisiones en la ejecución de una secuencia de acciones, inacciones inadvertidas, etc.
- Las acciones transcurren de acuerdo a lo planificado, sin embargo, el plan inicial de acción fue mal desarrollado. Este tipo de errores son llamados “equivocaciones” y pueden ser clasificados de acuerdo a su génesis como errores en la ejecución de procedimientos o normas preestablecidas, o carencias o falta de los conocimientos específicos para el desarrollo del plan inicial.
- Las acciones adoptadas se desviaron intencionalmente del método o procedimiento seguro para el trabajo. Estas acciones deliberadas son consideradas como violaciones.
Genealogía del error
Hablar de fallas en forma genérica es incompleto. En la práctica, éstas se dividen en dos grandes grupos para su mejor identificación: fallas activas y condiciones (o fallas latentes).
Las fallas activas son aquellas que se presentan como resultado directo de actos inseguros, ya sean errores o violaciones, cometidos por los actores principales del sistema, tarea o función. La falla activa es una acción u omisión con resultados inseguros inmediatos o a corto plazo.
Las fallas latentes son el resultado de tomas de decisiones, culturas organizacionales, políticas rectoras, condiciones medioambientales, materiales y equipos, entre otros, y que a mediano o largo plazo propician condiciones tendientes a transformarse en una falla activa por parte de uno o más individuos.
