Los accidentes no tienen una causa aislada: son producto de una cadena de errores, estipula OACI
A 36 días del accidente del vuelo 2431 de Aeroméxico en Durango, la Dirección General de Aeronáutica Civil (DGAC) presentó los avances en la investigación e informó que se “iniciaron procesos administrativos sancionatorios” en contra de los tripulantes de vuelo, por haber realizado una sesión de entrenamiento no autorizada a un tercer piloto, quien inició las maniobras de despegue y se enfrentó a una condición de clima adverso.
Apenas un día después de este anuncio, la empresa aérea cesó de sus puestos a capitán y copiloto al mando, argumentando “conductas en contra de los estándares de operación y seguridad de la empresa”, aunque sin mencionar en qué documento interno se estipulan estos lineamientos.
El Anexo 13 de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), que rige la investigación de accidentes en el mundo, expone que el único objetivo de este proceso será la prevención de futuros accidentes e incidentes. “El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad”, señala el documento.
“Los miembros de la tripulación fueron los que llevaron a cabo esta sesión no autorizada, y en principio es hacia ellos (los pilotos) a quienes va dirigido el proceso de sanción”, expresó Luis Gerardo Fonseca, titular de DGAC, en la conferencia de prensa del pasado miércoles, cuando se le cuestionó sobre alguna responsabilidad de Aeroméxico en el accidente.
Según los lineamientos de OACI, los accidentes aéreos no tienen una causa aislada, sino que son una cadena de errores conjuntos en un momento.
El ingeniero aeronáutico Víctor Manuel del Castillo, especialista en identificación de peligros, Gestión de Riesgos, Seguridad Operacional y Factores Humanos en aviación, explicó a A21 que esto se interpreta como que no existen fallas aisladas sino deficiencias de todo el sistema, empezando por la organización operadora del avión.
La responsabilidad de las autoridades
El artículo 84 de la Ley de Aviación Civil consigna que son las autoridades las encargadas de asegurarse que en la prestación de los servicios de transporte aéreo, “se garanticen las condiciones máximas de seguridad y de operación que permitan proteger la integridad física de los usuarios y de sus bienes”.
Es por eso que los operadores aéreos deben someterse a verificaciones realizadas anualmente por la DGAC, en donde se debe comprobar que las instalaciones, aeronaves y procedimientos estén apegados a los estándares de seguridad internacionales.
“Coincidentemente, la visita de verificación anual de Aeroméxico se llevó a cabo recientemente. Acaba de concluir y se están evaluando los resultados de los hallazgos”, respondió para A21 el director de DGAC, cuestionado sobre la posibilidad de realizar una verificación extraordinaria a la línea aérea.
En la misma conferencia, se cuestionó a la empresa si había realizado una revisión de su Sistema de Seguridad Operacional (SMS pos sus siglas en inglés) para verificar la correcta capacitación en su matrícula de pilotos, ante lo cual no hubo respuesta.
“Una cosa es que Aeroméxico tenga un SMS y otra es que funcione. La aerolínea no expresa si realiza una evaluación periódica donde compruebe que su personal en general, desde (el director de la empresa, Andrés) Conesa hasta el más humilde miembro del personal entiende y aplica los procedimientos de la compañía”, recalcó el ingeniero Del Castillo.
De héroes a desempleados
Apenas unas horas después del desplome del Embraer 190 el pasado 31 de Julio, Andrés Conesa Labastida, director de Grupo Aeroméxico, expresaba públicamente que no había fallecidos por la “oportuna actuación de la tripulación”, e incluso varios medios los calificaron de “héroes”.
Sin embargo, para el 6 de septiembre, el ejecutivo difundió una circular interna en la que solo agradeció a las sobrecargos Samantha y Brenda “por su respuesta y manejo ejemplar”, y estableció como “inaceptable” la conducta de los pilotos, tratando su accionar como algo aislado, contraviniendo nuevamente los preceptos del Anexo 13 de OACI, antes mencionado.
Todo ello, a pesar de que la misma Comisión Investigadora de la DGAC descartó hasta el momento las evidencias de “fallas humanas en la operación" de la aeronave.
El Capítulo 14 del Manual General de Operaciones de Aeroméxico –dedicado a Factores Humanos–, señala que “se deberá evaluar el éxito o fracaso del adiestramiento con base en los cambios en el desempeño o el comportamiento producidos por el aprendizaje”.
En contraste, la misma mañana del jueves 6, en entrevista para el noticiero Despierta con Loret de Mola, Fonseca Guzmán justificó de nueva cuenta el enfoque en la responsabilidad de los pilotos al decir: “hay que recordar que el comandante de la aeronave tiene una obligación legal establecida en la Ley de Aviación Civil de mantener la seguridad de la aeronave y llevar la dirección de la misma. Por ello es que estamos iniciando el proceso administrativo, va para ellos”.
“Este accidente muestra que la empresa tiene un problema organizacional, no solo de estos pilotos. Si su personal tuviera bien inculcado el apego a procedimientos esto no habría ocurrido”, explicó Del Castillo.
El fallecido psicólogo e investigador de temas de seguridad aeronáutica, Robert L. Helmreich, estableció en sus estudios (subsidiados por la FAA en Estados Unidos) que los procedimientos de un operador aeronáutico y sus métodos de gestión son la parte más relevante para prevenir o analizar un accidente.
Sin embargo, el adelanto de la investigación de Durango no señaló como factor contribuyente en proceso de análisis una deficiencia de los procedimientos internos de adiestramiento a pilotos y seguridad de la compañía.
“Los hábitos empresariales de una línea aérea refuerzan o disminuyen la seguridad. Es improbable que el entrenamiento puro genere cambios duraderos si una aerolínea no se compromete con la gestión de sus recursos”, escribió Helmreich en su ensayo El factor humano en los accidentes aéreos.
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