Manejo de la ambliopía anisometrópica mediante tratamiento combinado Cirugía Refractiva Láser y Terapia visual aeronáutica. Uno de los retos terapéuticos a los cuales la Oftalmología aeronáutica como rama de la medicina de aviación y la neuro Optometría funcional se han enfrentado es sin duda la ambliopía también conocida como síndrome de ojo flojo u ojo perezoso; definida esta como una disminución en la agudeza visual en un ojo sin que existan alteraciones orgánicas o patológicas que la justifiquen.
La ambliopía se considera el resultado de un ingreso de información visual anormal durante el desarrollo lo cual genera una pérdida de la superioridad fisiológica de una de las fóveas, siendo estas las áreas de visión más fina de las retina de nuestros ojos derivado la mayoría de las veces en la existencia de una importante diferencia de graduaciones entre el ojo derecho y el ojo contra lateral (anisometropía), con una repercusión en el plano sensorial. Dichas alteraciones en el ingreso de información sensorial en etapas tempranas de la vida son capaces de generar cambios a nivel del sistema nervioso central tanto fisiológicos como anatómicos.
En la ambliopía se ha demostrado que la falta de un estímulo visual en uno de los ojos es capaz de generar que las regiones de la corteza cerebral que reciben axones de neuronas geniculocorticales del ojo ambliope, se encuentran atrofiadas, además de estar inhibidas por neurotransmisores GABA producidos por áreas neuronales provenientes del ojo sano el cual se encuentra supraestimulado.
Dentro de la clasificación de la ambliopía, la variedad conocida como anisometrópica es causada por una diferencia en el estado refractivo de los dos ojos.
En general, los dos ojos tienden a tener un estado refractivo similar, dentro de márgenes de tolerancia próximos a la media dioptria. La existencia de un diferente estado refractivo en cada uno de los ojos ocasionará necesariamente que el tamaño y la simetría de las imágenes retinianas sea diferente y, por tanto, que pueda existir problemas funcionales que impidan una correcta visión binocular.
La anisometropía no necesariamente es generadora de ambliopía por ejemplo cuando un ojo es emétrope y el contralateral tiene una miopía axial menor a - 4.00D; sin embargo en los casos en los cuales existe un astigmatismo unilateral alto o en casos de hipermetropía monocular mayor a +3.00 D ó Miopías mayores a -7.00 D son capaces de desencadenar esta anomalía sensorial que impide una correcta visión binocular y estereopsis.
El correcto manejo de la anisometropia si bien ha sido el uso de un solo lente de contacto monocular en el ojo afectado y posterior a ello Terapia visual que conduzca al estímulo cortical necesario para corregir el defecto, existen pocos estudios que hablen de la cirugía refractiva con excimer láser monocular como una alternativa para el manejo de la anisometropia.
Desde el advenimiento de la cirugía láser guiada por ordenador muchos pacientes con anomalías refractivas han recurrido a esta técnica para resolver su problema visual evitando el uso de anteojos y/o lentes de contacto; sin embargo dicho procedimiento tiene en la actualidad indicaciones y limitantes sumamente claras.
Una barrera hasta ahora infranqueable para la cirugía refractiva, ha sido la corrección de las anomalías visuales en pacientes con ambliopía anisometrópica, debido a que el láser si bien genera disgregación molecular en capas superficiales de la córnea con lo cual es posible remodelar morfológicamente su curvatura, esta técnica no es capaz por sí sola de generar el estímulo a nivel de corteza cerebral para evitar la supresión de imágenes ni mantener el estímulo cerebral necesario para lograr una fusión de imágenes con el ojo contralateral generando conexiones neuronales y con ello lograr los cambios en los mapas cerebrales necesarios para obtener una binocularidad.
En nuestra experiencia la Terapia visual aeronáutica en pilotos o aspirantes a carreras dentro de la aviación posterior a la cirugía refractiva ha demostrado ser un instrumento extraordinariamente efectivo para ayudar a lograr en pacientes ambliopes operados con láser, a mejorar su situación visual evitando la supresión y con ello lograr una estereopsis sumamente favorable elevando las expectativas de rehabilitación visual y con ello mejorar la calidad de vida.
Una de las ventajas relativas del manejo de la anisometropia mediante cirugía correctiva con excimer láser es una remodelación definitiva y permanente de las condiciones de curvatura y el índice de refracción corneal dejando al paciente en libertad posterior a la cirugía de preocuparse exclusivamente por obtener una rehabilitación visual mediante terapia visual sin tener que colocar a diario un lente de contacto.
En la actualidad los programas de ordenador aplicados en los actuales equipos de láser, permiten realizar ablaciones corneales personalizadas mediante análisis de frente de onda con cálculos sumamente precisos mediante estudios de aberrometría, particularmente en los casos de toricidad corneal alta monocular, por lo que consideramos que la cirugía puede ser una buena opción previa a la terapia, en el entendimiento de que la cirugía refractiva no es para todos ya que en pacientes con anomalías topográficas severas y en córneas delgadas así como en pacientes que sufren anomalías sistémicas relacionadas con enfermedades de la colágena, dicha técnica no se puede aplicar.
En nuestra clínica hemos realizado en casos particulares cirugía correctiva con excimer láser mediante equipo Láser Visx Star S41R de sistema de punto flotante realizando queratomileusis in situ en pacientes con diagnóstico de ambliopía leve a moderada por anisometropía, sometiendolos posterior a ello en el postoperatorio a terapia visual antisupresión con ejercicios de estereopsis y estímulos de corteza visual con sistemas electrónicos penalizando el ojo fijador y oclusiones intermitentes con lo cual hemos logrado resultados sumamente favorables.
Se aplicó terapia visual monocular haciendo énfasis en mejoramiento de motilidad gruesa, oculomotricidad y reconocimiento de formas y discriminación perceptiva y terapia biocular con cheiroscopio y estereoscopio de espejo variable.
En la actualidad en una aviación cada vez más demandante y competitiva creemos en la necesidad de contribuir a la rehabilitación biocular del piloto aviado ya que el ser humano al ser un ente eminentemente visual debe tener sus habilidades visuales en un máximo desarrollo.
Hoy en día, las nuevas tecnologías 3D y Holográficas son una realidad y en pocos años muy probablemente dichos avances aplicados a la informática y telecomunicaciones quizá requieran que el individuo cuente con capacidades visuales aptas para esos retos futuros y claro, la visión biocular será imperativa.
En nuestra clínica hemos desarrollado una investigación profunda así como la exposición de al menos cinco casos clínicos de nuestra consulta particular en diferentes foros Internacionales, se hacer referencia al estado refractivo previo así como las habilidades visuales previas a la cirugía, estudios topográficos previos así como resultados postoperatorios inmediatos y resultados posterior a la terapia hasta el alta del paciente.
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