Por: Sergio Romero - Columna invitada
El aire se cortó por la niebla congelada en mi mente cuando salí de casa, y pude besar a mi hijo. Conduje a salvo a la oficina con toda la planificación que hice la noche anterior. Mi ronda de seguridad fue la primera actividad que realicé como hace algunos años atrás, lo cual resultó beneficioso para este Organismo de Mantenimiento Reconocido para la que trabajé. De repente, el hangar se convierte en un ring de pelea, en el que todos intentaban lanzar tantos golpes como fuera posible para vencer los plazos. Era un ambiente abarrotado de personas que buscaban bancos de trabajo, escaleras y gatas o que mataban el silencio con los martillos neumáticos. No hay suficiente espacio para todas estas actividades. No hay suficientes cosas; sólo técnicos de mantenimiento ingeniosos. Durante la última parte de mi ronda de seguridad me encuentro con un muy buen amigo. Es un técnico de mantenimiento. Hablamos de la vida y cosas que deben mejorar.
Vinieron a mi mente días de gloria y me encontré en el curso de Sistema de Gestión de Calidad al que asistí cuando era un Inspector de Seguridad en la DGAC de mi país. Siempre será una lección para mí, cada día. ¿Qué está dando vueltas y vueltas en mi cabeza? Los fundamentos para mantener una organización operativa, efectiva y segura. Soy nuevo aquí en esta compañía, y desafortunadamente tengo que aceptar que todo esto no funciona en esta empresa, donde los términos como organización, planificación, asignación de roles y difusión de información son, en todo momento, tareas pendientes. O tal vez se hace, pero no de manera adecuada, no de manera total o sin un enfoque basado en el riesgo.
Mi amigo y yo continuamos con la conversación, que ahora devino en seguridad de las operaciones. Es en ese momento cuando mis ojos apuntan al fuselaje posterior de un helicóptero que es objeto de una revisión mayor general. El viaje es lento y enfocado y encuentro una abolladura bastante grande y raspones dentro de un área ya trabajada. Le pregunté a mi amigo si sabe algo al respecto. No sucedió esta mañana. El fuselaje estaba bien en ese momento, me respondió. Corté su discurso como cuando una rana devora una mosca, y le pregunté cómo podría haber sucedido. Realmente no lo sé, dijo. Comencé una investigación. Los resultados fueron productivos. El técnico me dijo que debía hacer una inspección. Entonces movió la escalera y golpeó el fuselaje posterior. No es tan grande, señor, me dijo. ¿Por qué no hablaste? Mi pregunta estaba buscando un título para mi investigación. Sabe, la tarea debe hacerse, porque mi colega está esperando continuar con la otra parte del trabajo. Entonces, estas preguntas vinieron a mi cabeza:
- ¿Qué tan efectivo es el procedimiento de notificación de seguridad?
- ¿Tenemos alguna documentación escrita que demuestre que este procedimiento está funcionando?
- ¿Cómo es que la organización tiene toda la documentación requerida y todavía alguien decide no decir nada?
- ¿Cómo fue contratado este ingeniero? ¿Existe algún proceso de reclutamiento y selección? ¿Cuán proactivo es este proceso?
- ¿Es sólo una cuestión de seguir/no seguir los procedimientos? ¿Tenemos que ir más allá?
- ¿Se están realizando sesiones informativas?
- ¿Falló el procedimiento de capacitación en este caso?
- ¿Había suficiente espacio para realizar la inspección?
Estaba recopilando la información, que coincidía exactamente con algo que leí en el documento 9683 de la OACI, párrafo 2.4.3, que decía: “Las fallas latentes se hacen evidentes cuando se activan por fallas activas, problemas técnicos o condiciones adversas del sistema, rompiendo las defensas del sistema. Las fallas latentes están presentes en el sistema mucho antes de un accidente y es muy probable que las personas encargadas de la toma de decisiones, los reguladores y otras personas las alimenten, más allá de que las eliminen en el tiempo y espacio del evento”.
Los Errores y las Violaciones de Procedimiento ¿son totalmente individuales? ¿Son parte de una cultura? Siempre pienso que el sistema no tenía las defensas adecuadas a la mano. ¿Estamos hablando de un rendimiento inferior al requerido y establecido? Estoy de acuerdo en este caso con Mellahi & Wilkinson, cuando dicen que “una organización falla cuando su capacidad de competir se deteriora como consecuencia del desempeño real o anticipado por debajo de un umbral crítico que amenaza su viabilidad”. El trabajo duro y el enfoque basado en la seguridad operacional deben ser los objetivos. ¿Está fallando la información? ¡Obviamente, sí! Lo mismo se aplica para la promoción de la seguridad y la rendición de cuentas. El personal operativo realmente debe saber lo que esperamos de ellos. Necesitamos estar seguros de confiar en ellos. La mayor confianza que les damos para realizar las operaciones es realmente la seguridad basada en la operación. Necesitan entender todo esto. No se trata de repetir las historias y experiencias de otras empresas. Los gerentes de seguridad deben ajustarse a la estrategia adecuada para lograr el éxito. El hecho de copiar y pegar no lo ubicará en la misma posición exitosa como los demás. Las actitudes, el conocimiento y la cultura de la empresa deben entenderse bastante bien. De lo contrario, todos los golpes podrán hacer un agujero en sus defensas, en el lugar correcto y en el momento adecuado lo cual ocasionará un accidente organizacional.
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