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22/09/2018

¿Quién mató a la niña? (JUST CULTURE 101)

Paco Corona / Viernes, 20 Mayo 2016 - 11:51

Hace unos días, mientras hojeaba el periódico de camino a la oficina, vi una noticia que -a decir por el pequeño espacio que le dieron en la esquina inferior izquierda de una página cualquiera- se trataba de una noticia típica y lastimosamente sin importancia de la metrópoli:

"Camión de tres toneladas atropella y mata a una niña de 9 años en avenida Revolución, conductor es detenido y procesado: MP"

Lo triste de esta noticia me hizo reflexionar un poco sobre lo que no se lee: ¿Por qué no puede esta niña ser la última atropellada? ¿Son los conductores siempre los culpables?... ¿siempre?

¡Interesante pregunta! ¿Cómo podría no ser el conductor el verdadero o único culpable? Supongamos algunas líneas de investigación a partir de hipótesis inventadas:

• Que el encargado del mantenimiento del camión no pusiera bien los frenos.
• Que algún gerente o director decidiera no poner frenos originales para ahorrar unos pesos en el costo de mantenimiento de los camiones y eso redujo la eficiencia de los frenos.
• Que el conductor no tuviera entrenamiento sobre los señalamientos y simbología en las calles que le indicaran dónde o cuándo detenerse.
• Que el camión cargara más peso del certificado.
• Que la niña o su mamá no supieran dónde o cuándo cruzar una calle.
• Que no existieran las señalizaciones y símbolos necesarios para un cruce seguro.
• Que el conductor estuviera muy cansado o muy distraído o que su vista no estuviera al 100.
• Que la calle estuviera contaminada de caucho, arena, aceite, basura.

O una mezcla de estas cosas. Pero, si cabe la posibilidad que el conductor no sea el culpable o que lo fuera parcialmente, ¿cuál es el objetivo de una investigación más extensa y cara y veredictos que solo pueblen más las saturadas cárceles? De cualquier forma no se garantiza la prevención de los accidentes, o en otras palabras, no tenemos la seguridad de que esta niña sea la última atropellada...

¿Alguien ha oído hablar de JUST CULTURE? Yo honestamente no, pero ese mismo día, más tarde en un foro de comunicación, industria aérea y el anexo 13 de OACI, la expositora invitada hizo una pregunta como quien hablando de jitomates y cebollas de pronto pregunta de qué color son las calcetas de don Quijote.

Ella preguntó al auditorio: "Do you or do you not have just culture in your country?

De los presentes quizá uno o dos sabían a qué se refería, los demás quedamos con los hombros encorvados y la cara de "pregúntale a otro”. Sin embargo, fue el detonante de una investigación que si bien se refiere al ámbito aeronáutico, vi de inmediato que podría también salvar otras muchas vidas en la calle.

Los principios son sencillos y uno va de la mano con el otro... "La prevención es lo más importante" y "no hay prevención sin el conocimiento pleno de los antecedentes", lo cual desgraciadamente no es otra cosa que un accidente/incidente consumado e investigado a profundidad. Pero, ¿cómo podría haber tal profundidad si todos los involucrados no dicen lo que saben?

Bueno, pues entonces si se les garantiza a todos los operadores de primera línea (pilotos, controladores, oficiales de operación) y otros involucrados en la operación aeronáutica que no serán castigados por sus acciones, omisiones o decisiones, en tanto estén acorde a su experiencia y entrenamiento y no se demuestre negligencia, actos vandálicos o temerarios, es casi una certeza que la verdad saldrá a flote mucho más fácilmente.

Es decir, cuando esta cultura está perfectamente asimilada dentro de una sociedad, se logran dos cosas con una sola acción: ni se lleva a la cárcel a nadie que no lo merezca, y al mismo tiempo se recaba toda la información necesaria para implementar los cambios necesarios que prevengan otro accidente/incidente similar.

Sin abusos de uno u otro lado, es decir, aunque estadísticamente está demostrado que la probabilidad de encontrar en aviación un acto inseguro que sea deliberado y criminal es muy baja. La cultura justa o JUST CULTURE no es un pretexto para la impunidad pero mucho menos para provocar auto incriminación "voluntaria" de la que se desprenda algún proceso que ponga en riesgo la libertad o la relación laboral de los involucrados, lo cual sería un GRAVÍSIMO error y un cataclismo para esta cultura.

Es necesario entender que jamás un accidente es resultado de un solo hecho. Por exagerado que parezca se han llegado a encontrar factores de riesgo que estuvieron latentes por décadas antes de ser un factor decisivo en un accidente, quizá decisiones tomadas desde la administración de la aerolínea, o un uso o costumbre aparentemente inocuo.

Por ende, tampoco se puede hablar en casi ningún caso de un solo culpable, por lo que no es sensato que solo uno pague los platos que todos rompieron y tampoco que con cada accidente se fueran a la cárcel decenas de personas, como si eso garantizará una operación más segura.

Por eso, la sola idea de la cultura justa me fascinó, más como una plataforma que provoque el flujo de información voluntaria con un objetivo cien por ciento preventivo, incluso antes de darse un accidente o incidentes que como un seguro de justicia, aunque ahora es posible observar y entender que uno va inevitablemente de la mano con lo otro.

Y como si todo esto hubiera sido un flashback, en aquel foro, volví justo en el momento en el que la expositora terminaba de preguntar "Do you or do you not have just culture in your country?" y entonces vi a todos con los hombros encorvados, unos de ignorancia -como en mi caso-, y a otros que con una sonrisa nerviosa, dejaban ver que lo suyo no era ignorancia, era un lastimoso manifiesto de la deuda que se tiene en estos temas, de saber cuál es el la distancia que nos separa de esta cultura.

¿Qué tan lejos estamos de prevenir accidentes sin accidentes? ¿Cuántas niñas morirán atropelladas antes que aprendamos que reglamentar, prohibir o supervisar no va a ser jamás tan efectivo como la implementación de una cultura?

JUST CULTURE... ¿una realidad tangible o una utopía?

Buenos vuelos.

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