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20/11/2018

El error humano no es causa

Augusto Javier… / Viernes, 31 Agosto 2018 - 09:15

No solo en la industria aeronáutica, sino en todas las industrias de alto riesgo, se han desarrollado modelos de pensamiento y acción tendientes a reducir la probabilidad de ocurrencia del error y mitigar sus consecuencias. 

El paso inicial para lograr ese cometido es comprender el origen y los precursores que forman parte de la generación de un error u omisión. En primer lugar, es necesario dividir algunos criterios expresados en los usos y costumbres diarias, y que suelen contener algunos errores conceptuales. El más común de ellos: el uso de la expresión “factores humanos”. 

Este concepto involucra la interacción de los individuos entre sí y en un contexto tecnológico o de acción, en cumplimiento de una tarea determinada. Cuando hay que referirse al comportamiento o la acción individual de una persona, debe hablarse de desempeño humano (performance en inglés). Este concepto involucra la acción de esa persona sin considerar, o bien relativizando, el contexto operacional.    

Y para abordar el problema de la contención del error es muy importante conocer su origen, con el objetivo de atacar sus raíces. Así, el desempeño humano aplicado al ámbito profesional aeronáutico puede decirse que está basado en tres pilares: en las habilidades, en las reglas y en el conocimiento. 

La actuación de las personas, expresada como un control automatizado de las rutinas y acciones conocidas, así como por un control ocasional sobre los procesos no rutinarios, es un tipo de desempeño que se expresa a través de un proceso basado en habilidades (skill-based, SB).

Por otro lado, existen patrones de conducta o secuencias complejas de procesos que deben entrenarse para poder ejecutarse en la resolución de una situación o problema; este tipo de performance se expresa como un proceso basado en las normas o reglamentación (rule-based, RB). 

Por último, existe un conjunto de esfuerzos conscientes que deben ser aplicados para la resolución de un problema o situación: las acciones que se adopten en este caso tendrán su génesis en la aplicación de conocimientos teóricos y prácticos aprehendidos previamente. Este tipo de desempeño se expresa a través de procesos basados en conocimientos (knowledge-based, KB). 

En resumen, podría decirse que existen tres fuentes de orígenes de los errores, mismas que deben de ser consideradas para la contención y la emisión de medidas de mitigación. 

Por lo tanto, para lograr un vuelo seguro, nunca debe perderse de vista:

  • La capacitación y entrenamiento inicial y recurrente: como medida constante de mitigación de los errores basados en las habilidades y los conocimientos (SB y KB).
  • La revisión constante de procedimientos, normativa y documentos de referencia: como medida de mitigación directamente relacionada con los errores basados en las reglas (RB).
  • La supervisión constante en cabina de todos los procesos: como medida de contención de los tres tipos de errores que puedan conjugarse en un momento crítico.
  • Coordinación, comunicación y supervisión de los roles de cabina: defensa que debe estar presente de modo constante, desde que se inicia el proceso de preparación del vuelo hasta que éste ha finalizado, con los motores apagados y la tripulación fuera de la aeronave. 
  • Conciencia de la problemática y la necesidad de aplicar medidas de mitigación por parte de las organizaciones: si una organización, operador o prestador de servicio no considera dentro de su sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) estas consideraciones, es muy factibles que los individuos no puedan generar acciones de mitigación por su propia cuenta; por más que sean profesionales destacados con grandes habilidades y conocimientos en la materia. 

Las organizaciones que más asimilado tienen el criterio de “amenaza, falla y error” son quizás las menos propensas a recaer en falencias como las mencionadas.     

Génesis del error

Los errores que se cometen en los distintos niveles de una organización suelen ser tratados como una secuencia de acciones (u omisiones) no deseadas. Sin embargo, debe quedar expuesto que todos los errores son parte de una o más desviaciones. Con base en esta idea, pueden plantearse tres tipos de errores:

  • El plan de acción es el apropiado, sin embargo, las acciones ejercidas para su ejecución son incorrectas, insuficientes o no apropiadas. Este tipo de error encuentra su génesis en las habilidades de ejecución (SB). Pueden intervenir instancias de falta de atención, problemas de memoria, omisiones en la ejecución de una secuencia de acciones, inacciones inadvertidas, etcétera.
  • Las acciones transcurren de acuerdo con lo planificado, sin embargo, el plan inicial de acción fue ejecutado de modo erróneo. A estos errores se les llama “equivocaciones” y pueden ser clasificados de acuerdo con su génesis como errores en la ejecución de procedimientos o de normas preestablecidas (RB). También puede vincularse con carencias o falta de los conocimientos específicos para el desarrollo del plan inicial (KB).
  • Las acciones adoptadas se desviaron intencionalmente del método o procedimiento seguro para el trabajo. Estas acciones deliberadas son consideradas como violaciones.

Entonces, ¿podemos eliminar el error de la cadena de acciones operacionales? Existe una sola respuesta a esta pregunta: imposible

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