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18/10/2019

Las Condiciones Latentes, ¿despertarán algún día?

Redacción A21 / Jueves, 19 Septiembre 2019 - 16:00

 

Por: Sergio Romero  

Los sonsonetes de los martillos hidráulicos se quejan con fragor en el hangar invadido por aeronaves, técnicos, administradores y los últimos alumnos que llegan presurosos al aula para su clase de Factores Humanos de Mantenimiento.  

Mirar el crepitar de los pasos para alcanzar el rotor principal me recuerda que hoy temprano debo dictar este curso. Luego, seguir con la planificación de una auditoría programada y por la tarde rematar con la medición de los indicadores de seguridad operacional de final del mes.

Ya habíamos empezado el curso de Factores Humanos de Mantenimiento. Mis alumnos tomaban notas de la famosa frase de Donald Engen “… hemos empleado más de cincuenta años en el equipo que ahora es muy confiable. Ya es hora de que nos ocupemos de las personas” y entonces aparece uno de los funcionarios de la compañía con una sonrisa aterrorizada. Toca la puerta con una mirada que me exige perdón sin condiciones. Accedo. Conversamos y me dice ¡Qué vergüenza, Sergio! Pero tenemos que posponer el curso. Estamos retrasados en el cumplimiento de varias tarjetas.

La cera cae una y otra vez para repetir la misma letanía y regreso a una caseta de inspecciones cuando era muy joven aún. Llego para devorar todas las experiencias posibles, tal como aprendí de mi padre y encuentro a un compañero en mangas de camisa. Preciso. Sobrio en su festín de colocar sellos en tarjetas de inspección sin parar.  ¿No se supone que deberías verificar antes de sellar y firmar? La pregunta tenía más inocencia que razón porque me respondió Ya pues Sergio ¿qué avión se ha caído por la tinta de un bolígrafo?

Contemplo mi propia sorpresa ante este asesinato irracional y a mansalva y veo la cabina de mando en una noche de verano. Tenía que llevar a cabo mi ronda de seguridad. Me acompañaba el jefe de grupo. Debíamos ejecutar un check de 400 horas en el tiempo establecido: cinco horas. Todo debía funcionar a la perfección. Estábamos preparados para eso sin duda. Eran casi las 2 a.m. de un jueves cualquiera y entra a la cabina de mando uno de nuestros compañeros, jala un rompecircuitos, nos saluda y sale presuroso a continuar sus pruebas. Entonces le digo ¿y la tarjeta de aviso de peligro cuando se jala un rompecircuitos? ¡No la puso! Miro al jefe de grupo y sus ojos carecían de sobresalto y alerta a estas horas. Me responde Verdad ¿no? En efecto, ¡no puso la tarjeta!

Si bien es cierto el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS) está conformado por una estructura sólida, en virtud de la cual los componentes y elementos de ésta constituyen un bloque que tiene como propósito defender a las organizaciones contra los accidentes; no obstante, debemos reconocer la importancia vital del segundo componente de dicha estructura: La Gestión del Riesgo. Gracias a este proceso, las organizaciones son capaces de conocer a qué peligros se enfrentan, cuáles son las consecuencias relevantes y en qué medida es probable que un accidente o incidente ocurra y cuál sería la gravedad de estos hechos, todo lo cual constituye información “agorera” para que las organizaciones sepan qué armas llevar a la batalla, cómo utilizarlas y cuándo defenderse de la vigorosidad de los enemigos (los peligros).

Regreso a mi oficina y en el camino voy evaluando qué tienen en común estos tres eventos. El sinsabor fue el mismo en todos los casos. Los procedimientos no fueron suficientes en todos los casos. El análisis de riesgo personal y subjetivo sin tomar en cuenta la peor condición previsible estuvo presente en todos los casos. Entonces, valdría la pena formular las siguientes preguntas:

• ¿Son estos eventos el origen de un accidente?

• ¿Estamos hablando aquí de peligros o de consecuencias negativas de la gestión de una organización aeronáutica?

• ¿Estamos hablando de cultura de seguridad operacional en este relato?

• ¿Cuánta convicción de seguridad tienen los empleados de estas tres diferentes organizaciones y en épocas diferentes?

• ¿Cuándo ocurrirá un accidente con este tipo de prácticas?

Las respuestas me perturban como la frase de Tony Tyler “¡un accidente ya es demasiado!”.

Entonces, ¿debemos diseñar más procedimientos? ¿Debemos decirles a los empleados operativos cómo hacer su labor? ¿Debemos desconfiar de su experiencia, esfuerzo y orgullo?

Hagamos que ellos estén convencidos de que la seguridad es parte de la operación. No va a funcionar de otra manera. Cuando el personal de vanguardia le dé un tratamiento operativo al procedimiento, incluyendo los aspectos de seguridad, eliminaremos las condiciones latentes y su despertar catastrófico, pues señala OACI que “las fallas latentes están presentes en el sistema mucho antes de un accidente, y las alimentan probablemente los responsables de tomar decisiones, de establecer los reglamentos y otras personas muy alejadas del suceso tanto en el tiempo como en el espacio”. Caso contrario, estaremos condenados a marchar al salón de los caídos nórdicos, el Valhalla, escogidos por Odín.

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